Диагностика и терапия внебольничной пневмонии у детей являются актуальными вопросами педиатрии.
Остается достаточно высокой заболеваемость и смертность от этого заболевания. Серьезной проблемой является своевременная диагностика и адекватная терапия пневмонии в амбулаторных условиях, особенно у детей младшего возраста. За последние годы появились новые данные об этиологии пневмонии, определены варианты течения заболевания и разработаны оптимальные программы лечения.
Внебольничная пневмония (синонимы «домашняя», «амбулаторная») –острое инфекционное заболевание легких различной (преимущественно бактериальной) этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48-72 часа госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.
ВП - острое инфекционное заболевание, поэтому определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним
Классификация
В соответствии с МКБ 10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» выделяют следующие формы пневмонии по этиологии:
- бактериальная,
- вирусная,
- грибковая,
- паразитарная,
- хламидийная,
- микоплазменная,
- смешанная.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, 1992г.) этим формам присвоены кодовые обозначения. Недостаточная информативность и значительная продолжительность микробиологических исследований, распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50%-70% пациентов. Ориентирование на клинические симптомы при этиологической диагностике малоинформативно, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии в настоящее время.
Морфологические формы внебольничной пневмонии
По морфологическим формам выделяют: очаговую, очаговосливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонию.
Очаговая пневмония - один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1-2см.
Очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) - неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом.
Сегментарная – пневмония, границы который повторяют анатомические границы 1-го сегмента.
Полисегментарная – это пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов. Часто протекает с уменьшением размеров пораженного участка легкого (ателектатический компонент).
Лобарная (долевая) пневмония - воспалительный процесс охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония.
Интерстициальная - наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. Редкая форма пневмонии, которая развивается у больных с иммунодефицитными состояниями (ИДС).
По течению выделяют ВП с острым течением (длительностью до 6 недель) или затяжным (длительностью более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается и не включен в «Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей»
По тяжести различают ВП средней тяжести и тяжелую. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.
Осложнения - плевральные (плеврит), легочные (полостные образования, абсцесс), легочно-плевральные (пневмоторокс, пиопневмоторокс), инфекционно-токсический (бактериальный) шок.
Максимальная заболеваемость внебольничной пневмонии у детей наблюдается в возрасте 2-4 лет (3-7%) и у подростков в возрасте 15-18 лет (0,8-1,3%). В разные года среди заболевших ВП на долю детей первого года жизни приходится 1-3%, с 2 до 4 лет 35-40%. В течении года заболеваемость ВП минимальная в летние месяцы, повышается в октябре-декабре, достигает максимума в январе - апреле и снижается в мае - июне.
Патогенез
Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникающая при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом .
Патогенные микроорганизмы могут попасть в легкие несколькими путями: аспирация секрета носоглотки, дыхания аэрозоля, содержащего микроорганизма из внелегочного очага инфекции.
Основной путь проникновения микроорганизма в легочную ткань –аэрогенный. Обычно это аспирация инфицированного секрета ротоглотки, реже – вдыхание аэрозоля, содержащего большое количество микроорганизмов. Лимфогенные и гематогенные пути инфицирования редки и не имеют практического значения.
Этиалогия ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Вид микроорганизма вызвавшего заболевания, зависит от условий в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличие сопутствующих заболеваний. Таких как иммунодефицитное состояние или аспирационый синдром. Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных. Так, у новорожденных в раннем неонатальном периоде (до седьмого дня жизни включительно) основными возбудителями являются E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes; в возрасте от 7 дней до 6 месяцев жизни – E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis и вирусы.
ВП у детей 6 месяцев -5 лет чаще всего вызывает S.pneumoniae , H.influenzae
Из вирусов в этом возрасте чаще всего выявляют респираторно синтициальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа. Рино и аденовирусы, часто вместе с бактериальными возбудителями. При смешенной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, выступает как фактор, способствующей инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой. К редким возбудителям ВП относятся: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumonia. В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцинодозом). Существенная часть случаев ВП (8-40%) обусловлена смешанной вирусно бактериальной инфекцией. Вирусные респираторные инфекции, и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным проводником бактериальной инфекции.
Независимо от тяжести больных в этиологии ВП доминирует S.pneumoniae, однако по мере нарастания тяжести увеличивается удельный вес S. Aureus, L.pneumophilae, H.influenzae и энтеробактерий, а значение M. pneumophilae и C. Pneumophilae уменьшается.
Клиника и методы диагностика пневмонии
Для пневмонии характерна комбинация следующих клинических признаков: острое начало с лихорадкой, озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии брохообструктивного синдрома. Отсутствие лихорадки у ребенка старше 6 месяцев исключает пневмонию. Одышку оптимально оценивать по критериям. Физикальные симптомы пневмонии, такие как укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, брохофония и локальные м/п хрипы, выявляются у 40-80% больных.
Каждый клинический симптом, взятый в отдельности не может служить доказательством в пользу наличия или отсутствия у данного пациента пневмонии. Сочетание клинических симптомов оказывается более полезным в плане постановки диагноза. В диагностики пневмонии наибольшей предсказательной ценностью обладают тахипное, температура тела более 38 градусов, укорочение перкуторного звука, наличие бронхофонии, лейкоцитоз более 11,0х109г/л. У части пациентов клинические признаки пневмонии бывают выражены очень незначительно, и не специфичность начальных проявлений заболевания, превалирование общих симптомов интоксикации затрудняют диагностику ВП. Вероятно, это является одной из причин поздней диагностики пневмонии (спустя 3-5 дней) у 30-35% больных. Поэтому решающим методом для своевременной постановки диагноза пневмонии, безусловно, является обзорная рентгенография грудной клетки, которая позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений.
Критерии диагноза внебольничной пневмонии
А.Достоверные
Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани плюс наличие двух из нижеследующих критериев:
- Лихорадка выше 38 градусов течение 3-х и более суток;
- Кашель с мокротой;
- Физикальные симптомы пневмонии;
- Лейкоцитоз >10,0х109г/л, или п/я нейтрофилов > 10%
Б.Вероятные - наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.
В.Исключают пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.
Лечение ВП
Выборы АБП для этиотропной терапии основных возбудителей ВП проводится с учетом природной активности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер резистентности возбудителей.
S.pneumoniae
Препаратами выбора лечения пневмококовой ВП являются В-лактамы-аминопенициллины (амоксициллин-внутрь, ампициллин - парентерально только у новорожденных), амоксициллин клавуланат и др, а также цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефиксим, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон)
H.influenzae
Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной H.influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь) и АБП – амоксицилин/ клавуланат, амоксицилин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколения, карбапенемы.
- M. pneumoniae и C. Pneumoniae
Наибольшей природной активностью в отношении атипичных возбудителей обладают макролиды. Тетрациклины (доксицилин) и респираторные фторхинолоны имеют возрастные ограничения и могут использоваться лишь у подростков.
- S. Aureus- оксацилин, амосициллин/клаволанат, амокстциллин/сульбактам, цефалоспорины 1-го поколения, линкозамиды.
У больных с тяжелой пневмонией комбинированная АБТ т.е. одновременное применение двух антибактериальных препаратов, дает лучшие результаты, чем монотерапия. Оценка эффекта от назначенного антибактериального лечения проводится через 24-48т часов от начала терапии. Лечение пневмонии требует использования достаточных доз эффективного антибиотика в течении оптимального периода времени. В большинстве случаев продолжительность лечения колеблется в пределах от 7 до 14 дней.
Длительность АБТ определяют: сопутствующие заболевания и бактериемия, тяжесть и особенности течения заболевания. При пневмонии, вызванной S.pneumoniae оптимальная длительность терапии 7-10 дней. АБТ может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней. В последние годы наблюдается тенденция к сокращению сроков использования АБП, даже при тяжелом варианте течения.
Пациенты, насыщение кислородом которых составляет меньше, чем 92% при вдыхании воздуха, должны лечиться кислородом, подаваемым интроназально или лицевой маской, чтобы поддержать насыщение кислородом выше 92%.
Постельный режим рекомендуют только на лихорадочный период.
Быстрая обратная динамика клинических симптомов позволяет переводить ребенка на общий режим. Обязательно проветривание помещений.
Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) при пневмонии, используют ситуационно. Назначать их планово абсолютно противопоказано, т.к они создают иллюзию благополучия и затрудняют оценку эффективности антибактериального лечения.
Доказательств влияния физиотерапии на течение ВП в настоящее время не достаточно.
Муколитическая и отхаркивающая терапия (амброксол, амброгексал, амбробене).
Бронхоспазмолитическая терапия при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома.
По показанием могут назначаться антигистаминные (2-го поколения) препараты, а также эубиотики.
Аппетит у детей с ВП восстанавливается быстро, после купирования общетоксического синдрома. Витамины не являются обязательным назначением.
Профилактика
В основе профилактики ВП лежит предупреждение первичных форм пневмококковой инфекции, а также иммунизация против гриппа и ОРЗ
В настоящее время вопросы вакцинации детей с заболеваниями органов дыхания занимает ведущее место в превентивной педиатрии.
Обоснованна необходимость обеспечения детей с заболеваниями респираторной системы своевременной безопасной вакцинацией в соответствии с календарем прививок.
В России для профилактики пневмококовой инфекции используют два вида вакцин: полисахаридные и коньюгированные с белком. Создающие защиту от наиболее распространенных и опасных серотипов пневмококка. Для вакцинации необходима всего одна доза полисахоридной вакцины, которая составляет 0,5 мл независимо от возраста. Длительность иммунитета после прививки составляет 3-5 лет